Falsche Dokumentation: Das sind die Folgen für Pflegekräfte

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In der Pflege funktioniert nichts ohne korrekte Dokumentation. Entsprechend groß ist der Teil der Arbeitszeit, den eine Pflegekraft auf die korrekte Dokumentation verwenden muss. Ein Bericht muss professionell und detailliert geführt werden. Er dient zur Fixierung der durchgeführten Pflege und zur Sicherstellung der nächsten Arbeitsschritte. Alle Mitarbeiter*innen sollen immer bestens informiert sein und über die vorherige Schicht ihrer Kolleg*innen und Auffälligkeiten Bescheid wissen. Doch wie sollte ein detaillierter Bericht aussehen – und was passiert, wenn man etwas zu nachlässig ist?

Eine gute Dokumentation ist objektiv und präzise

Bei der Dokumentation gibt es einige Regeln, die Du beachten solltest: Achte immer auf eine neutrale und wertfreie, aber präzise Formulierung. Sätze wie „Frau Müller klingelt ständig“ sind zu subjektiv. Gib lieber an, wie oft genau geklingelt wurde und nenne eine konkrete Zahl. Grundsätzlich gilt: Beschreibe Ereignisse konkret, sachlich und nachprüfbar. Sollten Besonderheiten auftreten, müssen diese exakt dokumentiert werden. Falls Du einmal in beweisen musst, dass Du richtig gehandelt hast, kann eine lückenlose und korrekte Dokumentation sehr nützlich sein.

Alle müssen Deine Dokumentation nachvollziehen können

Es muss immer erkennbar sein, dass die Dokumentation kontinuierlich geführt wird. Der Folgedienst sollte also den Bericht der vorangegangenen Schicht gelesen haben und dessen Beobachtungen in der weiteren Entwicklung auch festhalten. Bei der Niederschrift gilt: In der Kürze liegt die Würze. Streiche alle Wörter, die ausschmückend sind und reduziere deinen Bericht auf die reinen Informationen. Achte bei deinen Formulierungen auf Logik. Der klassische Satz „Der Patient hat gut gegessen“ ist schlichtweg verwirrend und unpräzise und kann vieles bedeuten. Es ist nicht klar, ob der Patient alles aufgegessen hat, einfach nur nicht gekleckert oder auf gute Tischmanieren geachtet hat. Deine Einträge müssen übrigens immer mit einem dokumentenechten Stift (z.B. einem Kugelschreiber) erfolgen. Korrekturen mit Tipp-Ex sind nicht zulässig.

Wozu dient die Dokumentation und warum ist gründliche Arbeit dabei so wichtig?

Führe Deine Dokumentation immer ordnungsgemäß durch. Für die Planung und Anpassung der Maßnahmen für Deine Patient*innen ist es entscheidend, jeden Tag lückenlos zu erfassen. Auch für Dich selbst ist es sehr wichtig, Deine Arbeit gewissenhaft zu dokumentieren. In Ausnahmesituationen wie zum Beispiel im Falle eines Prozesses dient Deine Dokumentation als Beweis und Nachweis. Außerdem ist die Protokollierung relevant für die Abrechnung der Leistungen, die du erbracht hast. Ist keine ordnungsgemäße Dokumentation nachweisbar, kann die Einrichtung, bei der du tätig bist, finanziell Schaden nehmen.
Um derartige Folgen zu vermeiden, solltest du im richtigen Moment immer ein Notizheft griffbereit haben. Denn Fehler oder Beschreibungen, die nicht ausführlich genug sind, dürfen im Nachhinein nicht selbst behoben oder verändert werden.
Ordentliche und ausführliche Arbeit bei der Dokumentation ist nicht nur im Interesse der Patient*innen und der Einrichtung, sondern auch wichtig für Dich. Die Konsequenzen bei einer nicht weit genug ausgeführten oder inkorrekten Dokumentation reichen von Abmahnungen bis hin zu Kündigungen.

Rechtliche Folgen falscher Dokumentation

Eine Altenpflegerin fuhr im April 2019 nicht persönlich zu Ihrer Patientin, um dieser eine Nachttablette zu verabreichen, sondern gab dies lediglich so in Ihren Unterlagen an. In Wirklichkeit telefonierte sie nur mit der Patientin. In der Vergangenheit wurde sie schon mehrmals ermahnt, weil sie eine Patientin nicht richtig versorgt hatte und ihre Arbeit nicht korrekt dokumentiert hatte. Ihr damaliger Arbeitgeber veranlasste daraufhin die fristlose Kündigung der Pflegekraft. Das Amtsgericht Siegburg entschied, dass diese Entscheidung rechtens war. In der Urteilsbegründung hieß es, Die Pflegekraft hätte vorsätzlich gegen ihre Vorschriften verstoßen und dies sei Kündigungsgrund genug. Der Arbeitgeber muss darauf vertrauen könne, dass seine Mitarbeiter*innen eine korrekte Dokumentation anfertigen.

Denkst Du immer an die richtige Dokumentation oder hast Du sie auch schon einmal vergessen? Wenn Du Tipps und Ratschläge für Deine Kolleg*innen hast, wie sie die Dokumentation am besten in ihrem Arbeitsalltag unterbringen, schreibe sie uns gerne in die Kommentarspalte.

Quellen:

SpringerPflege: www.springerpflege.de/recht/falsche-pflegedokumentation-kuendigung

Biva: www.biva.de/darf-man-fehler-in-der-pflegedokumentation-selbst-korrigieren/

CNE online: www.thieme.de/statics/dokumente/

PRO Pflege Management: www.ppm-online.org/pflegestandards/pflegedokumentation/